*نام و نام خانوادگی دانش‌آموز

*پایه مورد ثبت‌نام

*تاریخ تولد

*کد ملی

*نام پدر

*شغل پدر

*نام مادر

*شغل مادر

*شماره تماس پدر

*شماره تماس مادر

*آدرس محل سکونت

*مدرسه سال گذشته

*سطح درسی دانش‌آموز به طور کلی

*مهارت خواندن و نوشتن

*آیا دانش‌آموز در آزمون‌های رسمی شرکت کرده؟

اگر دانش‌آموز در آزمون‌های رسمی شرکت کرده لطفاً توضیح دهید

*سه ویژگی مثبت فرزندتان چیست؟

*آیا تاکنون مشکلی در زمینه‌های زیر مشاهده شده؟

*آیا دانش‌آموز با اتفاقی تلخ در خانواده یا اطرافیان مواجه شده؟

*آیا تحت نظر مشاور یا روانشناس بوده یا هست؟

اگر تحت نظر مشاور یا روانشناس بوده یا هست لطفاً توضیح دهید

*با تکمیل این فرم، اجازه می‌دهم مدرسه جهت رشد بهتر فرزندم، بررسی‌های لازم آموزشی و روان‌شناختی را انجام دهد.

*نام ولی

*تاریخ تکمیل فرم